会員情報の入力

カンタン請求&特典イッパイ!!
キミも今すぐ会員になろう!
※キャリタス進学パソコン版、スマートフォン版サイトで既に会員登録されている方はログインしてご利用ください。

「*」の付いた項目は必須入力です。

!ご注意!

ここでご入力いただくEメールアドレスご住所お名前宛てにプレゼント等が送られます。 ご入力内容に不備がある場合、プレゼントをお送りできませんので入力間違いのないようお気を付けください。
またドメイン指定受信を行っている方は、disc.co.jpからのメール受信設定を事前に行ってください。

お名前(漢字)【全角】 *高校生の保護者の方はお子様のお名前を入力してください

お名前(カナ)【全角カタカナ】 *高校生の保護者の方はお子様のお名前(カナ)を入力してください

メールアドレスを入力してください
(ログイン時に使用します)

住所 *高校生の保護者の方はお子様の住所を入力してください

  • 郵便番号を入力し[郵便番号検索]を押してください。
  • 海外在住の方は9999999とご記入ください。

都道府県:
市区町村:

番地・建物名 ※全角に自動変換されます

電話番号【半角数字】

生年月日 *高校生の保護者の方はお子様の生年月日を入力してください

性別 *高校生の保護者の方はお子様の性別を入力してください

職業

高校名 *高校生の保護者の方はお子様の高校名を入力してください

*高校生の保護者の方はお子様の卒業(予定)年月を入力してください
卒業年早見表
現在の学年 卒業年
高校3年生 2020年3月
高校2年生 2021年3月
高校1年生 2022年3月

パスワード【半角英数字6-10文字】

会員規約をご確認のうえ、
同意するにチェックをしてください。


会員規約はこちら

入力内容を確認する